आवेदन पत्र का प्रारूप
भारतीय हाथकरघा प्रौद्योगिकी संस्थान
.
चाम्पा (छत्तीसगढ़) / बरगढ़ (उड़ीसा) के लिए
आवेदन पत्र
प्रति ,
संचालक ,
ग्रामोद्योग संचलनालय (हाथकरघा, कक्ष)
विभागाध्यक्ष कार्यालय , ब्लॉक ए ,
चतुर्थतल इंद्रावती भवन , नया रायपुर (छ.ग.)
दिनांक :
को प्रकाशित विज्ञापन के संदर्भ में निम्न विवरण अनुसार मैं अपना आवेदन पत्र प्रस्तुत करता हूँ|
1. आवेदक का नाम
हिंदी में
अंग्रेजी में
2. पिता का नाम
3. माता का नाम
4. (अ) जन्म तिथि
(ब) आयु (01-07-2021 की स्थिति में)
वर्ष
माह
दिन
5. राज्य का नाम , जहां के मूल निवासी है
6. वर्ग
(सामान्य / अजा /अजजा /अपिव)
7. बुनकर समुदाय से है अथवा नहीं यदि हाँ तो प्रमाण पत्र संलग्न करे
Yes
No
8. पिता का व्यवसाय एवं आय
9. स्थानीय पालक यदि कोई हो तो नाम पता एवं व्यवसाय
10. पत्र व्यवहार हेतु वर्तमान पता
11. स्थायी पता
ई - मेल
फ़ोन न. एस.टी.डी. कोड सहित
मोबाइल नंबर - 1 . स्वंय का
2 . पिता / पालक का
12. स्कूल / महाविद्यालय का नाम
(जहाँ अंतिम वर्ष अध्ययन किया है )
13. हाईस्कूल या समकक्ष परीक्षा उत्तीर्ण करने का माह / वर्ष
14. हाईस्कूल या समकक्ष परीक्षा में प्राप्तांको का विवरण
(अंकसूची की सत्यापित प्रति संलग्न करे )
क्र.
हाईस्कूल या समकक्ष परीक्षा
प्राप्तांक
पूर्णांक
प्राप्तांक प्रतिशत
1
कुल प्राप्तांक
2
विज्ञान विषय में कुल प्राप्तांक
3
गणित विषय में कुल प्राप्तांक
15. क्या आवेदक ने प्रथम बार में हाईस्कूल परीक्षा उत्तीर्ण किया है हा या नहीं
Yes
No
16. ऐच्छिक संस्थान प्राथमिकता :-
(प्राथमिकता क्रम दर्शाये)
अ.
आई.आई.एच.टी. चाम्पा
ब.
आई.आई.एच.टी. बरगढ़
स.
1. आई.आई.एच.टी. चाम्पा, 2. आई.आई.एच.टी. बरगढ़
द.
1. आई.आई.एच.टी. बरगढ़ ,2. आई.आई.एच.टी. चाम्पा
( नोट - अगर पहली प्राथमिकता आई.आई.एच.टी. चाम्पा है तो "अ " बॉक्स में चेक करे तथा दूसरी प्राथमिकता आई.आई.एच.टी. बरगढ़ है तो "ब" बॉक्स में चेक करे| अगर पहली प्राथमिकता आई.आई.एच.टी.चाम्पा एवं दूसरी प्राथमिकता बरगढ़ है तो "स" बॉक्स में चेक करे तथा अगर पहली प्राथमिकता आई.आई.एच.टी. बरगढ़ एवं दूसरी प्राथमिकता चाम्पा है तो "द" बॉक्स में चेक करे| )
17. निवास स्थान से नजदीकी रेलवे स्टेशन
18. खेल एवं सांस्कृतिक गतिविधियों में प्राप्त अवार्ड का विवरण
(प्रमाण पत्र संलग्न करे )
// घोषणा //
मैं एतद द्वारा घोषणा करता हूँ की मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे स्वयं की जानकारी के अनुसार सत्य एवं सही है |
हस्ताक्षर :-
आवेदक के पिता / पालक हस्ताक्षर
(नाम :- ----------------------------------------)
हस्ताक्षर :-
आवेदक के हस्ताक्षर
(नाम :- -----------------------------------------)
स्थान :
दिनांक :
संलग्न :-
अ. हाईस्कूल परीक्षा की अंकसूची |
ब . छत्तीसगढ़ के मूल निवासी का सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी प्रमाण पत्र |
स. अनुसूचित जाति / जनजाति /अपिव होने का सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी प्रमाण पत्र
द. बुनकर समुदाय से सम्बंधित होने का प्रमाण पत्र | (बुनकर समुदाय का होने के समर्थन मे अपने पिता / पालक का बुनकर फोटो परिचय पत्र , बुनकर क्रेडिट कार्ड या बुनकर स्वास्थ बिमा कार्ड या बुनकर यार्न पासबुक की सत्यापित फोटोग्राफी अथवा बुनकर सेवा केंद्र या राज्य सरकार के कार्यालय द्वारा बुनकर होने का प्रमाण पत्र )
ई. अन्य